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Les actes d'automutilation des organes génitaux externes masculins sont extrêmement rares et sont potentiellement graves par les complications urinaires ou sexuelles qu'ils peuvent entraïner.

Depuis 1901, date de la première description scientifique, peu de cas ont été publiés dans la "littérature médicale" . Ces mutilations poussent naturellement à la réparation chirurgicale et nécessitent une collaboration étroite avec le psychiatre vu le terrain particulier où elles se produisent.

A travers 3 observations d'automutilation dont un 1 d'amputation du pénis, 1 cas d'étranglement du pénis par un anneau métallique et 1 cas de castration bilatérale, nous ferons le point sur cette affection sur ce phénomène sur le plan anatomopathologique, psychologique et la prise en charge urologique.

OBSERVATION N1

Mr. H.F, âgé de 27 ans, suivi depuis deux ans pour schizophrénie avec homicide un an auparavant, a été admis aux urgences pour amputation du pénis à sa racine et état de choc hémorragique (Figure 1). L'examen clinique trouvait un patient calme avec un raisonnement morbide, "conscient" de son acte, mais qu'il n'arrivait pas à l'expliquer. Après remplissage vasculaire et avis psychiatrique, le patient a été conduit au bloc opératoire et a bénéficié d'une réimplantation avec un temps uréthral sur sonde de Folley (CH 18) en premier et d'une anastomose des albuginées des corps caverneux au surjet par un vicryl 3/0. Le patient a été mis sous héparine de bas poids moléculaire et antibiothérapie. Malheureusement, l'évolution a été marquée par une nécrose cutanée avec suppuration de la racine de la verge, ayant conduit au 5ème jour à l'amputation avec uréthrostomie cutanée.

Figure 1 : Section du pénis à sa racine (Observation 1)

OBSERVATION N2

Mr R.R, âgé de 23 ans, sans antécédents pathologiques particuliers a été amené par la famille aux urgences pour douleur scrotale avec hémorragie. L'examen clinique montrait une ablation des deux testicules avec hémostase imparfaite. Il s'agissait d'un patient calme qui expliquait que les femmes ne s'intéressaient pas à lui et qu'il n'avait donc pas besoin, selon lui, de ses testicules. L'évaluation psychiatrique retrouvait une discordance idéo-affective. L'hémostase a été complétée, et on a procédé à un recouvrement cutané. Les suites opératoires ont été simples.

OBSERVATION N3

Mr. Z, B, âgé de 25 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été admis aux urgences pour rétention aiguë d'urine. L'examen clinique a révélé un patient calme présentant un raisonnement morbide avec un anneau métallique à la base de la verge et un oedème très important en aval de l'anneau (Figure 2). Le patient amené au bloc opératoire, l'ablation de l'anneau à l'aide d'une scie fut très laborieuse (2 heures 30 minutes). Cependant, l'ischémie déjà installée a été responsable d'une nécrose et a rendu nécessaire une amputation de la verge le lendemain (Figure 3).

Section du pénis à sa racine (Observation 1)

Strangulation par un anneau métallique (Observation 3).

Figure 3 : Amputation du pénis : aspect post-opératoire, le moignon restant (Observation 2).

Les automutilateurs, sous le coup d'une morbidité psychique, peuvent porter leur violences sur un point quelconque du corps. Mais les organes génitaux sont surtout l'objet de leur fureur. La castration volontaire, l'autoeunuchisme, est très fréquent chez eux. Ces déséquilibres agissent isolément, chacun de son côté ou bien ils appartiennent à des sectes comme les Skopzis russes. Ce sont là des conceptions délirantes, les effets d'une mentalité morbide. Ce sont des psychopathes, des hystériques, des alcooliques, des pervertis sexuels, des mélancoliques anxieux avec de la négation. D'où l'automutilation surtout sous la forme d'eunuchisme. Cette automutilation est souvent associée à des conceptions religieuses morbides.

L'automutilation n'est pathognomonique d'aucune affection particulière. On l'observe dans toute une variété d'états morbides, depuis les manifestations apparentes les plus frustres telles que le grattage ou les plus spectaculaires telles que l'énucléation d'un oeil ou l'autocastration, jusqu'aux déroutants tableaux de la conservation hystérique et de la la mythomanie chirurgicale. L'automutilation couvre l'ensemble du champ médical. De même, en marge de la psychopathologie, dans le domaine limite des perversions sexuelles et religieuses, la mutilation volontaire est tout à la fois présente dans les extases cliniques et mystiques.

Les modèles explicatifs de l'automutilationProcessus dominés par les notions de narcissisme et de masochisme primaire, les gestes auto-vulnérants s'intègrent dans la dialectique de la castration. Il s'agit pour certains d'entres eux, à l'instar de bon nombre de mutilations sociales, de gestes propititoires.

Plusieurs dénominations ont été utilisées pour décrire cette affection : Complexe d'Eshmum par Lewis en 1938 en rapport avec une croyance phénicienne ou encore "syndrome de Klingsor" par Ames mais c'est Ströch [26], en 1901 qui fit la première description scientifique en rapportant le cas d'un patient de 27 ans qui s'automutile du fait du manque de succès auprès des femmes.

L'incidence de cette affection est mal connue puisque selon Lennon, la majorité des cas ne sont pas rapportés par le malade ou la famille.

L'automutilation peut survenir chez un patient psychotique ou non-psychotique avec une nette prédominance masculine (des cas ont été rapportés chez la femme).

Une revue de la littérature comprenant la série des Greilscheimer et Groves, puis celle de Schweitzer avec respectivement 52 et 20 respectivement montre que dans 87% des cas, il existe un terrain psychotique dont 28,5% sont imputables à une schizophrénie. Aboseif chez 14 patients, retrouvait 65% de patients psychotiques. Un certain nombre de facteurs sont communs : intense et profonde confusion sexuelle, sensation de culpabilité ou de sous-estime de soi, perte de la notion de l'intégrité physique, refus du pénis, sensation d'être une femme. Chez les patients non psychotiques, on retrouve les transexuels, ainsi que la notion d'ingestion d'alcool ou de drogue dans 25%. Greilscheimer et Groves retrouvent dans leur série 19% d'automutilation répétées.

Les auto-mutilations intéressent les bourses, leur contenu et le pénis. Le type de lésion varie allant de la simple lacération cutanée (lame, cheveu étrangleur) jusqu'à l'ablation des testicules et du pénis (partielle ou complète). Le plus fréquemment retrouvé est l'ablation du testicule (unilatérale ou bilatérale) (61%), puis la lacération de la peau scrotale ou pénienne et enfin la section de la verge.

Le pénis -le gland- devient tout noir

La strangulation du pénis peut entraïner une ischémie responsable d'une nécrose ; celle-ci peut survenir à l'occasion de manipulations "perverses", anneau de rideau , bague mais aussi les anneaux utilisés dans les techniques de pompes à dépression pour le traitement de l'impuissance. Le premier geste est d'ôter le matériel ischémiant. En dehors d'une nécrose évidente de la partie initiale du pénis, le traitement doit être le plus conservateur possible cherchant par un traitement anti-inflammatoire à réduire l'oedème.

La strangulation par cheveux survient chez l'enfant circoncis et est fréquemment observée dans les pays du Maghreb. Cette strangulation entraïne une section progressive avec ischémie artérielle aboutissant à la nécrose du gland.

Parfois, l'automutilation génitale peut être associée à d'autres mutilations comme celle de la main, de la langue ou l'énucléation d'un oeil nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.

La plupart des patients consultent fort heureusement le jour même de l'acte mais parfois le délai peut être long (simple lacération) ou être révélé par une complication comme un état de choc hémorragique ou une rétention aiguë d'urine.
La présentation clinique est fonction de la durée d'évolution. Vue tardivement, l'hémostase est déjà faite et la cicatrisation peut avoir eu lieu. L'urologue tâchera alors d'éviter une complication urinaire.

Cependant, l'exploration chirurgicale est la règle. La précocité de la prise en charge de ces patients va conditionner les résultats fonctionnels. Toutefois, et ceci est primordial, avant toute décision chirurgicale, il faudra s'assurer de l'opportunité d'une réimplantation après avis psychiatrique car l'automutilation avec signification suicidaire est très grave. L'état mental du patient conditionne donc la décision thérapeutique. Cependant, l'hospitalisation et l'utilisation des neuroleptiques assurent dans la majorité des cas une stabilisation des situations psychiatriques permettant au patient de réaliser la gravité de son geste. On s'assurera toutefois de placer le pénis amputé dans du sérum physiologique stérile glacé avec mise en place d'un pansement compressif sur le moignon . Si la réimplantation est impossible, on procède à l'hémostase avec urétrostomie cutanée.

    réimplantation du pénis  

Les premières tentatives de réimplantation du pénis ont eu lieu en 1962 mais il aura fallu attendre l'utilisation des techniques micro-chirurgicales en 1977 par Tamai et Cohen pour rapporter les premiers succès de réimplantation pénienne par une chirurgie délicate 

Ainsi, l'exploration chirurgicale commencera par un parage des deux sections avec repérage des différents éléments et rinçage au sérum hépariné des vaisseaux. On répare le corps caverneux par des points séparés au vicryl 3/0 puis on procède à l'anastomose urétrale termino-terminale sur sonde vésicale type Foley. La méthode de choix est la réimplantation sous microscope, permettant de réaliser les sutures vasculaires (les 2 artères dorsales et la veine) et nerveuses sans tension par des points séparés de prolène 8-9/0. En cas de perte de substance artérielle, on peut utiliser un greffon veineux. Un double drainage urinaire par cathétérisme sus-pubien est recommandé.

En l'absence de microscope, on peut réparer uniquement les corps caverneux et l'urètre après avoir dénudé le pénis et l'avoir enfoui dans le scrotum pour éviter la nécrose cutanée. Cette méthode nécessitera un 2ème temps opératoire à distance de la plastie cutanée. En post-opératoire, le pénis sera surélevé pour faciliter le drainage veineux et lymphatique.

La surveillance sera clinique (chaleur, coloration) et radiologique par Doppler qui vérifiera la perméabilité vasculaire. On associe à l'antibiothérapie, un traitement inhibant les érections (type diazépam 10 mg/j) et un traitement anti-coagulant (héparine de bas poids moléculaire). On procède à l'ablation de la sonde vésicale au 10ème jour, on impose une abstinence sexuelle pendant 6 semaines. Les complications peuvent survenir sont la nécrose cutanée, les sténoses de l'urètre, les fistules uréthro-cutanées, la nécrose ou la momification du gland et les sensations subjectives de "membre fantôme" . Toutefois, si l'érection est présente avant l'acte d'automutilation, elle est habituellement préservée et l'utilisation du microscope a permis de retrouver d'excellents résultats fonctionnels. En cas de castration bilatérale et d'impossibilité de réimplantation, on associera un traitement hormonal substitutif.

Conclusion

L'automutilation, situation insolite, réalise un véritable défi dont l'évolution et le traitement chirurgical nécessitent une collaboration étroite entre urologue, psychiatre et personnel soignant. Si une stabilisation psychiatrique est obtenue dans la majorité des cas, le pronostic urologique et sexuel se jouent à long terme.